高卒コース「プロ講師による個別相談会」申込み

下記のフォームに必要事項をご記入ください。

必須生徒氏名(漢字)	姓　　名
必須生徒氏名(カナ)	セイ　メイ
必須性別	男性女性
必須出身高校名	立

	コース・学科 ※学校にコース・学科が特に設置されていなければ、空欄のままにしておいてください。
必須卒業年	平成年卒
必須住所	郵便番号
必須住所	市区町村、番地など建物名など
必須電話番号
必須参加日時
必須参加人数と参加者	参加者にチェックを入れて下さい。本人保護者友人兄弟姉妹その他
必須参加人数と参加者	合計：人
任意きっかけ	1.友人・知り合いからの紹介 2.兄弟姉妹の紹介 3.校舎・建物・立地 4.交通広告(駅看板・ポスター・デジタルサイネージ・電柱広告・バス広告など) 5.新聞折込チラシ 6.新聞・雑誌・タウン誌広告 7.TV(CM・番組での紹介) 8.ポスティング広告 9.ＤＭ(ダイレクトメール) 10.学校(校門前)付近での案内配布 11.ホームページ(WEBサイト) 12.インターネット広告 13.SNS(Facebook・Twitter・LINEなど) 14.アップ教育企画系列校からの紹介系列校名： 0.その他
任意きっかけ	その他を選ばれた方は、具体的にお答えください。
任意備考

【個人情報の取り扱いについて】

ご提供いただいた個人情報は、お申し込みいただいたサービス・商品の提供のほか、学習支援に関するサービス・商品の当社からのご案内・情報提供、より良いサービスの提供のための企画開発に利用することがあります。
個人情報に関するお問い合わせは、アップサポートセンター［WEBサイト (https://up-edu.com)　電話 0120-655-420 (月～土 13:00～17:00)］にて承ります。

株式会社アップ

個人情報保護についての方針

個人情報の取り扱いについて同意する