高校３年生「入学試験」申込み

以下のフォームに、必要事項を入力してください。
模試認定入学を希望される方は、模試認定入学申込フォームよりお申込みください。
無試験入学（ランクフリー講座のみ受講）を希望される方は、無試験入学申込フォームよりお申込みください。

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生徒氏名（漢字）

生徒の下の名（漢字）

生徒氏名（フリガナ）

生徒の下の名（フリガナ）

保護者氏名（漢字）

保護者の下の名（漢字）

保護者氏名（フリガナ）

保護者の下の名（フリガナ）

生徒の性別男性女性

学校の種類

在学の学校名

出身中学記入例）〇〇立〇〇中学

生年月日（半角英数字かつスラッシュなしで入力してください）

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住所（市町村区）

住所（番地・建物名）数字も含めて全角で入力ください。

電話番号（半角かつハイフンなし入力してください）

メールアドレス

受験日 ※２科目目は約1時間20分後に開始します。

受験校舎

試験種別（英語）英語・国語・地歴を受講希望→「英語」を受験してください。数学・理科を受講希望→「数学」を受験してください。（2科目受験をお勧めします。）

試験種別（数学）英語・国語・地歴を受講希望→「英語」を受験してください。数学・理科を受講希望→「数学」を受験してください。（2科目受験をお勧めします。）

これまでにアップ教育企画のいずれかの部門に在籍されたことはありますか？在籍したことがある在籍したことはないアップ教育企画の部門･･･研伸館（高校・中学・HS・PS）・開進館・個別館・進学館・Medi-UP・英語館・サイエンスラボ・レゴスクール・CUPS・Anup・eCraze・こども館

今回、お問い合わせいただいたきっかけ新聞折込チラシ・ポスティング学校付近での案内配布郵送物(ダイレクトメール)Web検索・Web広告SNS(Facebook・Twitter・LINEなど)電子メールでのお知らせ教室の看板・建物交通広告(駅や電車・電柱広告など)紹介(友人・兄弟姉妹・アップ系列など)その他

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