高3「年末センター特訓」申込み
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生徒氏名(フリガナ)
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生徒氏名(漢字)
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生年月日
▼
1998
1999
2000
年
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12
月
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25
26
27
28
29
30
31
日
必須
性別
男性
女性
必須
高校名
立
コース・学科
※学校にコース・学科が特に設置されていなければ、空欄のままにしておいてください。
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学年
▼ 選択してください
高3生
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電話番号
任意
FAX番号
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メールアドレス
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保護者氏名(フリガナ)
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保護者氏名(漢字)
続柄:
▼ 選択してください
父
母
祖父
祖母
その他
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住所
郵便番号
都道府県〜市区町村名
番地
建物名〜号室
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受験型
1型
2型
3型
4型
必須
解説授業
英語/国語
英語α[小塚]/国語α[中村公]
英語β[谷口]/国語β[中村公]
数学Ⅰ・A
α[田崎]
β[松浦/高木]
数学Ⅱ・B
α[田崎]
β[松浦/高木]
理科基礎1
物理基礎[米田]
化学基礎[森]
生物基礎[村山]
地学基礎[藤原]
理科基礎2
化学基礎[森]
生物基礎[村山]
地学基礎[藤原]
理科1
物理[米田]
化学[森]
生物[村山]
理科2
物理[米田]
化学[森]
地歴公民1
日本史[山本]
世界史[明瀬]
地理[南]
地歴公民2
日本史[山本]
世界史[明瀬]
地理[南]
倫理、政経[平山]
必須
館内掲示への掲載
成績優秀者の館内掲示への掲載に同意いただけますか。
(掲示内容は、氏名・学年・得点・順位・講座名の一部又は全てです)
同意する
拒否する
必須
他部門在籍
アップ教育企画の他部門在籍について教えてください。
▼ 選択してください
開進館
研伸館ハイスクール
個別館
研伸館プライベートスクール
Medi-UP
アナップ
その他
通っていない
校
必須
きっかけ
1.アップ系列からの紹介
2.友人の紹介
3.兄弟姉妹の紹介
4.以前研伸館に通っていた
5.保護者のすすめ
6.塾・学校の先生のすすめ
7.通学に便利
8.ホームページ
9.Web広告
10.ポスター・駅看板・中吊り広告
11.講習に参加して
12.イベント
13.その他
その他を選ばれた方は、具体的にお答えください。
任意
連絡したい事項
連絡したい事項がございましたら、ご記入ください。
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