中3「大教大附属天王寺特別講座」申込み
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生徒氏名(フリガナ)
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生徒氏名(漢字)
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生年月日
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2002
2003
年
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3
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12
月
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25
26
27
28
29
30
31
日
必須
性別
男性
女性
必須
電話番号
任意
FAX番号
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メールアドレス
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保護者氏名(フリガナ)
必須
保護者氏名(漢字)
続柄:
▼ 選択してください
父
母
祖父
祖母
その他
必須
住所
郵便番号
都道府県〜市区町村名
番地
建物名〜号室
必須
受講講座
1月期:
英語(全3回)
数学(全3回)
2月期:
英語(全3回)
数学(全3回)
必須
初回授業の体験
まずは初回授業を体験されますか?
はい
いいえ
必須
個別説明会
個別説明会を希望されますか?
はい
いいえ
「はい」と答えた方は、希望日時があればご記入ください。
必須
館内掲示への掲載
成績優秀者の館内掲示への掲載に同意いただけますか。
(掲示内容は、氏名・学年・得点・順位・講座名の一部又は全てです)
同意する
拒否する
必須
他部門在籍
アップ教育企画の他部門在籍について教えてください。
▼ 選択してください
開進館
研伸館ハイスクール
個別館
研伸館プライベートスクール
Medi-UP
アナップ
その他
通っていない
校
必須
きっかけ
1.アップ系列からの紹介
2.友人の紹介
3.兄弟姉妹の紹介
4.以前研伸館に通っていた
5.保護者のすすめ
6.塾・学校の先生のすすめ
7.通学に便利
8.ホームページ
9.Web広告
10.ポスター・駅看板・中吊り広告
11.講習に参加して
12.イベント
13.その他
その他を選ばれた方は、具体的にお答えください。
任意
連絡したい事項
連絡したい事項がございましたら、ご記入ください。
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