2019年度「スーパー模試」申込み

以下のフォームに、必要事項を入力してください。

必須生徒氏名(フリガナ)
必須生徒氏名(漢字)
必須性別	男女
必須生年月日	年月日
必須学校名	中学校
必須学校名	科・類・コース ※学校に科・類・コースが特に設置されていなければ、空欄のままにしておいてください。
必須学年
必須保護者氏名(フリガナ)
必須保護者氏名(漢字)
必須住所	郵便番号：
必須住所	住所：
必須電話番号
任意 FAX番号
任意メールアドレス
必須館内掲示への掲載	成績優秀者の館内掲示への掲載に同意いただけますか。同意する拒否する
必須ご希望の会場	西宮校上本町校学園前校京都校
必須ご希望のレベル	中2の方は英語・数学それぞれ試験レベル（トップ／ハイ）を選択してください。（英数異なるレベルの選択可）中2以外の方は「中2以外」を選択してください。英語：
必須ご希望のレベル	数学：
必須スーパー模試受験の有無	以前にスーパー模試を受けたことがありますか。ある-中1第1回ある-中1第2回ある-中2第1回ある-中2第2回ない
任意お申込みの動機	1.友人・知り合いからの紹介 2.兄弟姉妹の紹介 3.校舎・建物・立地 4.交通広告(駅看板・ポスター・デジタルサイネージ・電柱広告・バス広告など) 5.新聞折込チラシ 6.新聞・雑誌・タウン誌広告 7.TV(CM・番組での紹介) 8.ポスティング広告 9.DM(ダイレクトメール) 10.学校(校門前)付近での案内配布 11.ホームページ(WEBサイト) 12.インターネット広告 13.SNS(Facebook・Twitter・LINEなど) 14.アップ教育企画系列校からの紹介系列校名： 0.その他
任意お申込みの動機	その他を選ばれた方は、具体的にお答えください。
任意連絡したい事項	連絡したい事項がございましたら、ご記入ください。

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